肝破裂

肝破裂

肝破裂是腹部創(chuàng)傷中的常見病，右肝破裂較左肝為多。肝位于右側(cè)膈下和季肋深面，受胸廓和膈肌保護，一般不易損傷，但由于肝臟質(zhì)地脆弱，血管豐富，而且被周圍的韌帶固定，因而也容易受到外來暴力或銳器刺傷而引起破裂出血。在肝臟因病變而腫大時，受外力作用時更易受傷。肝損傷后常有嚴重的出血性休克，并因膽汁漏入腹腔引起汁性腹膜炎和繼發(fā)感染。

癥狀

肝破裂后可能有膽汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征較為明顯。肝破裂后，血液有時可能通過膽管進入十二指腸而出現(xiàn)黑糞或嘔血(即膽道出血)。
1.腹痛：右上腹持續(xù)性劇痛，向右肩放射。
2.腹膜刺激征：腹部壓痛明顯，肌緊張和反跳痛，以右上腹為明顯。
3.內(nèi)出血或出血性休克：如皮膚粘膜蒼白，脈搏增快，血壓下降等。

病因

病因：肝臟是腹腔內(nèi)最大的實質(zhì)性臟器，質(zhì)地脆弱，容易受傷，在各種腹部損傷中，肝破裂占15-20%。肝破裂分為原發(fā)性肝破裂和繼發(fā)性肝破裂。肝破裂出血絕大多數(shù)為原發(fā)性肝癌破裂，但尚有少部分為肝良性占位和肝硬化結(jié)節(jié)破裂。本病多因肝臟本身病變后受到外力作用或外傷引起。
病理生理：肝外傷的病理分類：
①肝破裂：肝包膜和實質(zhì)均裂傷;
②包膜下血腫：實質(zhì)裂傷但包膜完整;
③中央型裂傷：深部實質(zhì)裂傷，可伴有或無包膜裂傷。肝被膜下破裂也有轉(zhuǎn)為真性破裂的可能，但中央型肝破裂則更易發(fā)展為繼發(fā)性肝膿腫。根據(jù)損傷的范圍和程度。又將肝外傷分為六度，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ度為嚴重的肝外傷。

預(yù)防

1、臥床休息，控制飲食，應(yīng)用止痛藥、止血劑及抗菌素，嚴密觀察脈搏、呼吸、血壓及全身狀況。
2、開放性損傷時應(yīng)先用清潔布料填塞和包扎止血。
3、休克患者應(yīng)取平臥位、頭稍低，注意保暖和保持呼吸道通暢，并急送醫(yī)院搶救。
4、經(jīng)上述緊急處理后應(yīng)速送醫(yī)院進行緊急手術(shù)治療。

檢查

膈面腹膜刺激表現(xiàn)(同側(cè)肩部牽涉痛)者，提示上腹臟器損傷。根據(jù)病情的情況可以選擇以下檢查。
實驗室檢查：腹內(nèi)有實質(zhì)性臟器破裂而出血時，紅細胞、血紅蛋白、血細胞比容等數(shù)值明顯下降，白細胞計數(shù)可略有增高?？涨慌K器破裂時，白細胞計數(shù)明顯上升。
此外，還可以做：B型超聲檢查、x線檢查、CT檢查、放射性核素掃描、診斷性腹腔穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù)、腹腔鏡。

治療

手術(shù)處理
1.暫時控制出血。盡快查明傷情：一旦決定手術(shù)。應(yīng)迅速剖開腹腔。爭取控制出血的時間。手術(shù)切口應(yīng)足夠大，以便充分顯露肝。進入腹腔后，往往由于出血洶涌。影響探查傷情。此時，術(shù)者應(yīng)迅速在肝十二指腸韌帶繞—細導(dǎo)尿管或細的條帶，將其縮緊，阻斷入肝血流。同時，第一助手用吸引器將腹腔內(nèi)積血吸盡。迅速剪開肝圓韌帶和鐮狀韌帶，在直視下探查左右半肝的臟面和膈面。需要指出的是，在探查過程中，一定要避免過分用力牽拉肝，以免加深撕裂肝上的傷口，造成更大量的出血。如果在入肝血流完全阻斷情況下，肝裂口仍有大量出血，說明有肝靜脈或腔靜脈損傷。以紗布墊填塞傷口，壓迫止血，并迅速剪開受傷側(cè)肝的冠狀韌帶和三角韌帶。顯露第二或第三肝門，予以查清。然后根據(jù)肝受傷情況，決定選擇何種手術(shù)方式。在肝外傷的手術(shù)處理中，常溫下阻斷入肝血流是最簡便、最有效的暫時控制出血的方法，臨床上已廣泛應(yīng)用。在正常人常溫下阻斷人肝血流的安全時限可達30分鐘左右;肝有病理改變(如肝硬變)時，阻斷入肝血流的時限最好不要超過15分鐘。
2.肝單純的裂傷，裂口深度小于2cm，可不必清創(chuàng)。予以單純縫合修補即可。對于嚴重的肝外傷，徹底清創(chuàng)和止血是手術(shù)的關(guān)鍵步驟之一。因為肝傷口處很可能有失活的肝組織，創(chuàng)口內(nèi)可能有肝組織碎塊或異物，傷口深處很可能有恬動性出血等，若不予以徹底清創(chuàng)，清除失活的肝組織及異物。就有可能導(dǎo)致不良后果。清創(chuàng)時，通常在常溫下暫時阻斷第一肝門，然后用電刀切開損傷處創(chuàng)緣的肝包膜，用手指法斷離失活的肝組織直至正常肝實質(zhì)。清除毀損的肝實質(zhì)后，可顯露出肝斷面處受損傷的血管及膽管，鉗夾后予以結(jié)扎或縫合。較大的血管(門靜脈、肝靜脈)支或肝管損傷，用5-0無損傷針線縫合修補。解除肝門阻斷，觀察3-5分鐘。確認已徹底清除及完全止血后，用一帶蒂大網(wǎng)膜條填入肝創(chuàng)口內(nèi)，再將肝創(chuàng)緣于以褥式縫合。
3.如肝損傷嚴重，應(yīng)作清創(chuàng)性肝切除，盡可能多地保留正常肝組織死亡率和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病率。
4.紗布塊填塞法仍有一定的應(yīng)用價值。近年來的經(jīng)驗表明，在有些情況下，如由于醫(yī)院的條件或技術(shù)能力等原因，不能對嚴重的肝外傷進行徹底止血手術(shù)者，為了盡快地控制肝創(chuàng)口出血，挽救病人的生命，此時應(yīng)采用紗布填塞，可為轉(zhuǎn)送上級醫(yī)院爭取再次手術(shù)贏得時間。又如，由于大量的失血及大量輸入庫存血，出現(xiàn)凝血機制紊亂，肝創(chuàng)面大量滲血而難以控制，此時應(yīng)立即用紗布填塞壓迫止血，終止手術(shù)。過去認為，為了防止繼發(fā)感染，用于填塞止血的紗布應(yīng)于術(shù)后3-5天內(nèi)逐漸拔除。現(xiàn)在看來，這一期限太短是拔除紗布后發(fā)生再出血的重要原因。作為填塞止血的紗布可在術(shù)后7～15天內(nèi)逐漸取出。填塞紗布時，可在其周圍放置2-3根引流管，以便及時將肝創(chuàng)面周圍的滲出物排出，是防止局部繼發(fā)感染的有效措施。
非手術(shù)治療
非手術(shù)治療的指征：
1.入院時患者神志清楚，能正確回答醫(yī)生提出的問題和配合進行體格檢查。
2.血液動力學(xué)穩(wěn)定，收縮壓在90mmHg以上，脈率低于100次/分。
3.無腹膜炎體征。
4.B超或CT檢查確定肝損傷為輕度(Ⅰ～Ⅱ度)。
5.未發(fā)現(xiàn)其他內(nèi)臟合并傷。在保守治療過程中，還必須明確如下兩點：
①經(jīng)輸液或輸血300-500ml后，血壓和脈率很快恢復(fù)正常，并保持穩(wěn)定。
②反復(fù)B超檢查，證明肝損傷情況穩(wěn)定，腹腔內(nèi)積血量未增加或逐漸減少。但對于非手術(shù)治療指征不確切或把握性不大時，一定要慎用。

護理

適宜飲食：
1、肝破裂吃含有維生素的蔬菜、水果好。維生素的攝入可以改善患者皮膚干燥、夜盲、出血等維生素缺乏的癥狀，同時還有助于肝細胞的再生，對肝損傷患者病情的好轉(zhuǎn)很有利。
2、肝破裂吃含有蛋白質(zhì)的食物好。蛋白質(zhì)在人體內(nèi)代謝分解產(chǎn)生各種氨基酸，可以保證各項機體的正常運行，同時可以促進肝細胞的修復(fù)和再生，改善肝功能。
3、肝破裂患者還可以補充一些脂肪、碳水化合物、糖類等食物，這樣就能保證患者對各種營養(yǎng)物質(zhì)的需求。

并發(fā)癥

肝損傷后常有嚴重的出血性休克，出血性休克為一種的罕見的疾病,其特征為既往健康的孩子發(fā)生急性發(fā)作的嚴重休克,腦病和其他癥狀,并導(dǎo)致死亡或極其嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)損害結(jié)果。主要發(fā)生在3~8個月之間的嬰兒(平均年齡為5個月),但也有報道發(fā)生于15歲。并因膽汁漏入腹腔引起膽汁性腹膜炎和繼發(fā)感染。